全民健保爭議案例審議說明
案例五四五
發佈時間：114/06/01
【案例五四五】 衛部爭字第1143400638號
| 審定 | |||||||||||
| 主文 | 申請審議駁回。 | ||||||||||
| 事實 | 申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，本部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。 | ||||||||||
| 理由 | 依據 | 全民健康保險法第6 條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23 條之規定。 | |||||||||
| 卷證 | 申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】 | ||||||||||
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審定 理由 |
1.高血壓 2.男性≧45 歲，女性≧55 歲或停經者 3.有早發性冠心病家族史(男性≦55 歲，女性≦65 歲) 4.HDL-C<40mg/dL 5.吸菸(因吸菸而符合起步治療準則之個案，若未戒菸而要求藥物治療，應以自費治療)。 (二) 行為時全民健康保險醫療費用審查注意事項第二部、貳、二、西醫基層醫療費用審查注意事項-內科(五)其他注意事項：「10.使用降血脂藥物時，請依規定檢附檢驗資料影本…」 二、查卷附資料，○○○1 人4 案，系爭項目皆為「PITASTATIN F.C. TABLETS 4MG（AC58525100）」，健保署初核意見均為「0308A，未檢附符合健保給付規定之門診病歷與檢驗報告影本(用藥前非藥物治療3~6 個月前後之血膽固醇檢驗報告)」，申請人檢附病人雲端藥歷，並以「病人於他院已長期服用Pitavastatin 治療高膽固醇血症，附上雲端藥歷」為由提起申復，健保署複核意見皆略為「應檢附用藥前、用藥後檢驗報告，未見相關檢驗報告」，不予補付，依病歷紀錄，病人民國65 年生，女性，診斷皆為「新陳代謝症候群」、「本態性(原發性)高血壓」等，具1 個危險因子，申請理由雖均略稱：「病人於他院已長期服用Pitavastatin 治療高膽固醇血症，故延續使用」，惟卷無病人血脂檢驗報告可稽，同意健保署意見，系爭就醫日113 年9 月11 日(流水號137)、16 日(流水號138)、24 日(流水號139)、30 日(流水號141) 處方系爭藥品，不符前揭規定。三、綜上，均無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。 |
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