全民健保爭議案例審議說明
案例五五二
發佈時間：114/09/02
【案例五五二】 衛部爭字第1133405731號(權益案件)
| 審定 | |
| 主文 | 申請審議駁回。 |
| 事實 |
一、開立重大傷病證明申請書之院所：○○○○○○○○○○○○醫院(以下簡稱○○○○○○醫院)。 二、申請核發重大傷病證明之診斷病名：「升結腸惡性腫瘤（診斷代碼：C182）」。 三、核定內容： 本件經審查醫師審查認為no evidence patient is undergoing continued active treatment（沒有證據顯示正在接受持續的積極治療），不符全民健保重大傷病項目，不同意發給重大傷病證明。 |
| 理由 |
一、法令依據 （一）全民健康保險法第48條第1項第1款及第2項。 （二）全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法第2條第1項之附表一全民健康保險重大傷病項目第1項。 二、健保署提具意見及補充意見 （一）申請人前次核准重大傷病證明之有效日期：108年10月24日至113年10月23日。 （二）為維護申請人權益，該署再依所附相關資料，經醫藥專家審查結果仍為不符重大傷病申請條件，理由如下：1.申請換卡理由為遠端轉移，但所附113年7月5日電腦斷層報告足以懷疑轉移的敘述為右腹結節（Right abdomen nodule）0.6公分，缺乏病理證據，依所附客觀文件無法證明腫瘤復發或需持續積極治療癌症之情形。2.為求慎重，再請○○○○○○醫院提供病理報告，復經醫藥專家審查結果，依據113年7月9日病理報告為良性瘜肉，不符重大傷病申請條件。 三、本件經綜整本部委請醫療專家審查意見、卷附「診斷證明書」、「惡性腫瘤患者重大傷病證明換發評估表」、「CT報告」、「檢驗報告」、「病理組織檢查報告單」等相關資料影本顯示： （一）申請人因罹患升結腸惡性腫瘤（第三期），於108年10月24日接受手術治療，108年11月29日起接受輔助性化療12個療程後，持續追蹤；本次申請換發重大傷病證明，主治醫師雖於「惡性腫瘤患者重大傷病證明換發評估表」之目前癌症狀態勾選為「癌症遠端轉移」，後續治療評估為「癌症復發治療」，後續治療計劃為「化學治療」，惟卷附CT檢查報告（報告日期113年7月5日）及病理組織檢查報告單（報告日期113年7月9日），皆無法顯示腫瘤轉移或復發，尚難認申請人申請當時之病況符合本保險重大傷病項目第1項所列「需積極或長期治療之癌症」條件。 （二）綜合判斷：同意健保署意見，不同意核發重大傷病證明。 四、綜上，健保署不同意核發重大傷病證明，並無不合，原核定應予維持。 據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第19條第1項規定，審定如主文。 |