全民健保爭議案例審議說明
案例五五四
發佈時間：114/10/02
【案例五五四】 衛部爭字第1143403183號
| 審定 | ||
| 主文 | 申請審議駁回。 | |
| 事實 | 申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，本部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。 | |
| 理由 | 依據 | 全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23條之規定。 |
| 卷證 | 申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】 | |
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審定 理由 |
一、相關規定及函釋 (一)行為時全民健康保險醫療費用審查注意事項第二部、貳、二、(五)其他注意事項 「1.…其尿毒症相關治療(包括簡單感冒藥)及檢查應包括於血液透析費用內。…」。 (二)改制前行政院衛生署中央健康保險局(於102 年7 月23 日改制為衛生福利部中央健康保險署)97 年8 月25 日健保醫字第0970002488 號函要旨 「血液透析之支付標準係採包裹式定額支付方式，並載明內含技術費、檢驗費、藥劑費、一般材料費、特殊材料費、特殊藥劑費用(含EPO)及腎性貧血之輸血費在內。」。 (三)改制前行政院衛生署中央健康保險局(於102年7月23日改制為衛生福利部中央健康保險署)99 年6 月7 日健保醫字第0990072848 號函要旨 「血液透析之支付標準係採包裹式定額支付方式，並載明內含技術費、檢驗費、藥劑費、一般材料費、特殊材料費、特殊藥劑費用(含EPO)及腎性貧血之輸血費在內…」。 二、查所附資料，渠等個案，系爭項目皆為「醣化血紅素（09006C）」，分述如下： (一)○○○案，健保署初、複核意見為「0520A，洗腎已含」、「HbA1c屬洗腎總額內」，依病歷紀錄，病人診斷為「End stage renal disease 」、「Type 2 diabetes mellitus with hyperglycemia」，申請理由雖略稱：「患者有加入『全民健保糖尿病醫療給付改善方案』，本院遵照該方案規定時程，申報P1408C 糖尿病追蹤管理照護費，並開立該時程規定必要檢驗項目HbA1c，實為符合健保規範」，依「特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單」顯示，申請人申報本件案件分類代碼為「E1」(醫療給付改善方案及試辦計畫)，惟依系爭就醫日113 年12 月4 日病情記載及「透析記錄表」顯示，病人為長期血液透析患者，血糖控制係影響長期透析病人預後之重要因子，與殘餘腎功能保存相關，定期追蹤HbA1c 變化情形，係屬尿毒症相關治療之一環，依前揭規定及函釋意旨，系爭檢驗費應內含於血液透析包裹式給付費用中，同意健保 署意見，不足以支持另行申報系爭項目之必要性。 (二)○○○案，健保署初、複核意見為「0520A，洗腎已含」、「HbA1c屬洗腎總額內」，依病歷紀錄，病人診斷為「End stage renaldisease」、「Type 2 diabetes mellitus with diabetic nephropathy」等，申請理由雖略稱：「患者有加入『全民健保糖尿病醫療給付改善方案』，本院遵照該方案規定時程，申報P1408C 糖尿病追蹤管理照護費，並開立該時程規定必要檢驗項目HbA1c，實為符合健保規範」，依「特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單」顯示，申請人申報本件案件分類代碼為「E1」(醫療給付改善方案及試辦計畫)，惟依系爭就醫日113 年12 月11 日病情記載及「透析記錄表」顯示，病人為長期血液透析患者，血糖控制係影響長期透析病人預後之重要因子，與殘餘腎功能保存相關，定期追蹤HbA1c 變化情形，係屬尿毒症相關治療之一環，依前揭規定及函釋意旨，系爭檢驗費應內含於血液透析包裹式給付費用中，同意健保署意見，不足以支持另行申報系爭項目之必要性。 (三)○○○案，健保署初、複核意見為「0520A，洗腎已含」、「HbA1c屬洗腎總額內」，依病歷紀錄，病人診斷為「End stage renal disease 」、「Type 2 diabetes mellitus without complications」，申請理由雖略稱：「患者有加入『全民健保糖尿病醫療給付改善方案』，本院遵照該方案規定時程，申報P1408C 糖尿病追蹤管理照護費，並開立該時程規定必要檢驗項目HbA1c，實為符合健保規範」，依「特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單」顯示，申請人申報本件案件分類代碼為「E1」(醫療給付改善方案及試辦計畫)，惟依系爭就醫日113 年12 月11 日病情記載及「透析記錄表」顯示，病人為長期血液透析患者，血糖控制係影響長期透析病人預後之重要因子，與殘餘腎功能保存相關，定期追蹤HbA1c 變化情形，係屬尿毒症相關治療之一環，依前揭規定及函釋意旨，系爭檢驗費應內含於血液透析包裹式給付費用中，同意健保署意見，不足以支持另行申報系爭項目之必要性。 (四)○○○案，健保署初、複核意見為「0520A，洗腎已含」、「HbA1c屬洗腎總額內」，依病歷紀錄，病人診斷為「End stage renal disease」等，申請理由雖略稱：「患者有加入『全民健保糖尿病醫療給付改善方案』，本院遵照該方案規定時程，申報P1408C 糖尿病追蹤管理照護費，並開立該時程規定必要檢驗項目HbA1c，實為符合健保規範」，依「特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單」顯示，申請人申報本件案件分類代碼為「E1」(醫療給付改善方案及試辦計畫)，惟依系爭就醫日113 年12 月13 日病情記載及「透析記錄表」顯示，病人為長期血液透析患者，血糖控制係影響長期透析病人預後之重要因子，與殘餘腎功能保存相關，定期追蹤HbA1c 變化情形，係屬尿毒症相關治療之一環，依前揭規定及函釋意旨，系爭檢驗費應內含於血液透析包裹式給付費用中，同意健保署意見，不足以支持另行申報系爭項目之必要性。 二、綜上，均無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。 三、至本件4 案，申請理由雖均略稱：「健保署於110.8.23 通知有關『透析病人定期追蹤醣化血紅素應內含於血液透析包裹式給付費用申報方式』，…因醣化血紅素為糖尿病試辦計畫之品質指標，若為該計畫檢查，應於案件類別E1(試辦計畫)申報，本院依照上述通知規範，申報E1 案件，…根據該通知內容所述，應是被排除審查的案件」云云，惟申請人持該相同主張，前經健保署另案(衛部爭字第1123401922 號)提具意見表示，略以：「健保署僅重申申報規定，實際情況建議參考醫藥審查專家評估保險對象狀況後之意見…依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第22 條及附表二規定，保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，保險人得採抽樣方式進行審查，抽樣方式得採用隨機或立意抽樣，隨機抽樣中，不列入抽樣之案件分類未包含E1案件，爰抽樣案件仍包含E1 案件」等語，並經本部於112年8月25日以衛部爭字第1123401922 號函送該審定書予申請人診所在案，再予敘明。 |
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