全民健保爭議案例審議說明
案例五六二
發佈時間：115/02/02
【案例五六二】 衛部爭字第1143405390號(權益案件)
| 審定 | |
| 主文 | 申請審議駁回。 |
| 事實 |
一、境外就醫地點：大陸地區○○省○○○○醫院。 二、就醫原因：慢性腎病三期、顱內腫瘤等。 三、就醫情形： （一）114 年3 月7 日、27 日、31 日（2 次，神經外科、腎臟內科）、4月29 日及5 月8 日計6 次門診。 （二）114 年4 月9 日至29 日住院。 四、核定內容： （一）114 年4 月29 日門診：該署於114 年6 月23 日以健保北字第0000000000 號函通知補診斷書及收據，經申請人受託人丹○穗於114 年6 月25 日聲明無法補件，該署依現有書據審核，核定不予給付。 （二）114 年3 月7 日、27 日、31 日（2 次，神經外科、腎臟內科）、5月8 日計5 次門診及114 年4 月9 日至29 日住院：經專業審查，認定非屬不可預期之緊急傷病，核定不予給付。 |
| 理由 |
一、法令依據 （一）全民健康保險法第55 條第2 款。 （二）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第3 條、第5 條第1 項及附表暨第2 項。 （三）本部改制前行政院衛生署91 年10 月2 日衛署健保字第0910060027號函。 二、健保署提具意見及補充意見 （一）為維護保險對象權益，該署復依申請人爭議審議申請書補述事實及理由、相關證據文件，將114 年3 月7 日、27 日、31 日（2 次）、5 月8 日計5 次門診及114 年4 月9 日至29 日住院再送專業審查，仍認定114 年3 月7 日、31 日（腎臟內科）計2 次門診非屬不可預期之緊急傷病，另114 年3 月27 日、31 日（神經外科）、5 月8 日計3 次門診及114 年4 月9 日至29 日住院，因出國前已有腦腫瘤，非屬不可預期之緊急傷病，維持原核定，不同意給付。 （二）又114 年4 月29 日門診未檢附醫療費用收據及費用明細、診斷證明文件，申請人雖稱「診斷書就是附在送件內的出院記錄」，惟查申請人申請時所附114 年4 月9 日至29 日住院之出院紀錄，內容未提及114 年4 月29 日門診，且申請人之受託人於114 年6 月25 日傳真聲明無法補正4 月29 日基因檢測證明書，又所提及114年5 月1 日○○○○基因生物技術股份有限公司開立5,000 人民幣收據非醫療機構收據，並無114 年4 月29 日之收據及門診診斷書等證明文件，爰該署依現有書據審核，核定不予給付。 三、關於114 年4 月29 日門診部分 (一)依全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第5 條第1 項及附表暨第2項規定，保險對象申請核退自墊之醫療費用時，應檢具之書據包括醫療費用收據正本、費用明細、診斷書或證明文件等資料供健保署審查，倘檢送申請書據不全者，應自健保署通知之日起2 個月內補件，屆期未補件者，健保署逕依所送書據進行審核，審諸其意甚明。 (二)此部分申請人於114 年4 月29 日於臺灣地區外門診就醫，於114 年6 月10 日向健保署申請核退自墊之醫療費用，經健保署審查結果，系爭114 年4 月29 日門診欠缺診斷書及費用明細、收據，乃以114年6 月23 日健保北字第0000000000 號函通知申請人於通知之日起2 個月內補送費用收據正本、費用明細及「診斷書或出院病歷資料」資料，惟申請人之受託人丹○穗於114 年6 月25 日傳真聲明「1140429 無法提供基因檢測證明書，基因開立收據為1140501」，健保署乃依現有書據逕行審核，核定不予給付，於法並無不合。 四、關於114 年3 月7 日、27 日、31 日（2 次，神經外科、腎臟內科）、5 月8 日計5 次門診及114 年4 月9 日至29 日住院部分： 此部分經綜整本部委請醫療專家審查意見、卷附「門診費用日清單」、「門診病歷」、「疾病診斷證明」、「出院記錄」、「第三方基因檢測申請單」等影本顯示： （一）關於114 年3 月7 日及31 日（腎臟內科）計2 次門診部分申請人於114 年3 月7 日門診，主訴「發現腎功能異常4 月餘」，診斷為「慢性腎功能不全」等，接受口服藥物處置，嗣因同一疾病於114 年3 月31 日複診，依申請人之主訴其腎功能異常已超過4 個月，早已知悉其病症，且卷附就醫資料並無情況緊急之相關描述，尚難認屬因不可預期之緊急傷病而就醫。 （二）關於114 年3 月27 日、31 日（神經外科）、5 月8 日計3 次門診及114 年4 月9 日至29 日住院部分申請人於114 年3 月27 日門診，主訴「發現額葉占位4 月」，於114 年3 月31 日複診，醫囑建議可考慮手術治療，乃於114 年4月9 日住院，於114 年4 月15 日接受「冠瓣開顱右額入路額葉病損切除+顱骨成形術」，114 年4 月29 日出院，114 年5 月8 日術後門診追蹤，查114 年3 月31 日門診病歷現病史已記載「2024 年12 月初檢查發現右額葉占位，考慮膠質瘤，本擬行手術…」，顯見 申請人顱內腫瘤已發生至少4 個月，為申請人所已知悉，且卷附該3 次門診及住院之就醫資料並無情況緊急之相關描述，均難認屬因不可預期之緊急傷病而就醫。 （三）綜合判斷：同意健保署意見，不予核退114 年3 月7 日、27 日、31 日（2 次）、5 月8 日計5 次門診及114 年4 月9日至29 日住院費用。 五、申請人主張其於113 年12 月心衰症狀急診於○○心血管醫院(心臟專科醫院)，發現血壓233/143mmHg，心功能不全，高血壓急診收住院，檢查才發現後續的顱內占位性病變、腎功能不全，由於○○心血管是專科醫院，故後續一些診治都需○○醫院各科室來會診、定治療方案，後續就一直在○○醫院住院治療手術。114 年4 月9 日至29 日的住院也是之前113 年12 月發現的顱內占位性病變進行開顱手術，由於之前一系列的檢查流程都是在○○醫院做的，故顱內占位手術也在○○醫院進行，健保署函「通知補診斷書及收據，臺端受託人丹○穗於聲明無法補件」，這份診斷書就是附在送件內的出院記錄云云，惟所稱核難執為本案之論據，分述如下： （一）查全民健康保險係強制性社會保險，雖肩負著保障全體國民健康之使命，惟基於財源之有限性與醫療資源分配正義性，以保險醫事服務機構所提供之適切、合理而有必要之基本醫療照護為前提。我國考量各國生活水準之差異，為維護整體保險對象權益之公平性，乃於全民健康保險法第55 條第2 款及第56 條第2 項規定：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」、「保險 對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」，本部改制前行政院衛生署遂按上開法律授權訂定「全民健康保險自墊醫療費用核退辦法」，先予敘明。 （二）依前開規定，保險對象至非本保險醫療機構就醫，以發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫者，始得申請核退醫療費用，該核退內容自亦以適切、合理而有必要之緊急處置為限，又依本部改制前行政院衛生署91 年10 月2 日衛署健保字第0910060027 號函釋意旨，前揭核退辦法並賦予保險人對臺灣地區外之核退案件，依例外從嚴之法理，有審核其醫療是否適當且合理之權限，亦有臺北高等行政法院100 年度簡字第767 號判決及臺灣士林地方法院107 年度簡字第20 號行政訴訟判決可資參照。 （三）本件系爭6 次門診及1 次住院，其中114 年4 月29 日門診部分，申請人未檢附診斷書、收據及費用明細，其餘門診及住院部分，除經有審核權限之機關健保署審查判斷外，本部復依前開規定，再委請專家就申請人檢附之前開就醫資料專業判斷結果，亦認為均難認屬因不可預期之緊急傷病而就醫，已如前述，申請人所稱，核有誤解。 六、綜上，健保署未准核退系爭醫療費用，並無不合，原核定應予維持。 據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第6 條及全民健康保險爭議事項審議辦法第19 條第1 項規定，審定如主文。 |