全民健保爭議案例審議說明
案例五四六
發佈時間：114/06/02
【案例五四六】 衛部爭字第1143400030號(權益案件)
| 審定 | |
| 主文 |
一、原核定關於未准核退申請人於113 年7 月3 日(2 次)、9 日門診及113 年7 月12 日至19 日住院就醫自付之醫療費用部分撤銷，由原核定機關另為適法之核定。 二、其餘申請審議駁回。 |
| 事實 |
一、境外就醫地點：泰國○○。 二、就醫原因：急性膽囊炎、急性心肌梗塞、糖尿病追蹤等。 三、就醫情形： （一）113 年7 月3 日(2 次)、4 日及9 日計4 次門診。 （二）113 年6 月5 日至13 日及113 年7 月12 日至19 日計2 次住院。 四、醫療費用：折合新臺幣（下同）計138 萬8,318 元。 五、核定內容： （一）113 年6 月5 日至13 日住院：經專業審查認定，同意給付合理住院日數為5 天，依健保署公告之「113 年4、5、6 月份全民健康保險臺灣地區外自墊醫療費用核退上限」，住院每日6,353 元，給付3 萬1,765 元(計算式：6,353 元X5=31,765 元)，其餘醫療費用，不予給付。 （二）113 年7 月3 日(2 次)、4 日、9 日計4 次門診及113 年7 月12 日至19 日住院：經專業審查，認為非屬不可預期之緊急傷病，核定不予核退。 六、申請人主張(一)其113 年6 月5 日緊急在泰國進行膽囊導管手術住院，手術完後因心臟不適，進一步檢查，醫生判斷需於113 年7 月12 日至19 日緊急開刀裝心臟支架治療；(二)其原想要回臺就醫，但同時有兩種疾病病發(膽結石及心臟)，醫生建議必須立即手術治療云云，就未准核退之113 年7 月3 日(2 次)、4 日、9 日計4 次門診及113 年7 月12 日至19 日住院費用部分，向本部申請審議。 |
| 理由 |
一、法令依據 （一）全民健康保險法第55 條第2 款。 （二）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第3 條。 （三）本部改制前行政院衛生署91 年10 月2 日衛署健保字第0910060027 號函。 二、健保署提具意見及補充意見 （一）健保署114 年2 月25 日提具意見 為維護申請人權益，該署復依所附相關資料再經專業審查，認為 系爭113 年7 月3 日(2 次)、4 日、9 日門診及113 年7 月12 日至19 日住院就醫，仍予維持原審意見，非屬不可預期之緊急傷 病，原核定並無違誤。 （二）健保署114 年4 月1 日補充意見 1.113 年7 月3 日內科門診：係為113 年6 月執行急性膽囊炎手術後回診追蹤，因申請人急性膽囊炎已緊急處置並核定5 日住院費用，其術後追蹤非屬不可預期緊急傷病範圍，維持原核定。 2.113 年7 月3 日及9 日心臟內科門診：就申請人所檢附之診斷書雖記載呼吸急促、疲倦，但診斷為冠心病、糖尿病、old CVA(7/3)及慢性冠心病(7/9)，經該署專業審查，認為依stress MRI：Medical certificate 是chronic coronary stenosis，建議藥物治療；非心導管！此情況非不穩定，且以申請人113 年6 月病歷記載過去病史已有冠心病，應屬慢性疾病，維持原核定。 3.113 年7 月12 日至19 日住院：病摘主要診斷IHD，雖有勾選「CPR 5 分鐘」，經專業審查認為此為做導管時的complication，但記錄中有記載喘，乃從寬認定符合緊急狀態，同意核退3 日住院費用。 三、本件經綜整申請審議理由、本部委請醫療專家審查意見及卷附「MEDICAL CERTIFICATE」、「DISCHARGE SUMMARY」「MEDICAL REPORT」等就醫相關資料影本顯示： （一）關於113 年7 月3 日(2 次)、9 日計3 次門診及113 年7 月12 日至19 日住院費用部分 1.申請人前因急性膽囊炎於113 年6 月5 日住院就醫，接受膽囊切除術(Cholecystectomy)，113 年6 月13 日出院，113 年7 月3 日(2 次)、9 日因運動氣促和疲勞(dyspnea on exertion andfatigued) 門診， 經檢查發現心肌出現缺血(myocardialischemia)，疑似冠心病(CAD)，113 年7 月12 日因呼吸困難和心電圖異常(dyspnea and abnormal EKG)入院，接受冠狀動脈造影(CAG)及經皮冠狀動脈介入（PCI）治療，113 年7 月19 日出院。 2.考量申請人係因明顯症狀就醫(有CPR 5 分鐘紀錄)，且檢查結果亦有明顯異常之情形，系爭113 年7 月3 日(2 次)、9 日門診及113 年7 月12 日至19 日住院可認屬因不可預期之緊急傷病而就醫。 3.綜合判斷：同意核退113 年7 月3 日(2 次)、9 日門診及113 年7月12 日至19 日住院費用。 （二）關於113 年7 月4 日門診部分 1.查申請人此次門診係第2 型糖尿病開藥及安排腔隙性腦梗塞(Lacunar Infarct)之腦部MRA+MRI 追蹤檢查，卷附就醫資料並無情況緊急之相關描述，且該病情或診斷非屬全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第3 條所列緊急傷病範圍，此次門診尚難認屬 因不可預期之緊急傷病而就醫。 2.綜合判斷：同意健保署意見，不予核退113 年7 月4 日門診費用。 四、綜上，原核定關於113 年7 月3 日(2 次)、9 日門診及113 年7 月12 日至19 日住院醫療費用部分，健保署未准核退，即有未洽，爰將原核定關於此部分撤銷，由原核定機關另為適法之核定；其餘113年7 月4 日門診醫療費用，健保署未准核退，並無不合，原核定關於此部分應予維持。 據上論結，本件申請為部分有理由，部分無理由，爰依全民健康保險法第6 條及全民健康保險爭議事項審議辦法第19 條第1 項暨第2 項規定，審定如主文。 |