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審定 |
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主文 |
申請審議駁回。 |
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事實 |
申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，本部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。 |
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理由 |
依據 |
全民健康保險法第6 條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23 條之規定。 |
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卷證 |
申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】 |
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審定理由 |
行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準第83 條附件六藥品給付規定5.1.6.含empagliflozin 及linagliptin 之複方製劑(如Glyxambi)
「2.限用於已接受過最大耐受劑量的metformin，且併用empagliflozin 或linagliptin 治療至少6 個月，糖化血色素值(HbA1c)仍高於7.5%者。」
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查卷附資料，系爭項目為「Glyxambi Film-Coated Tablets 25/5 mg（BC27073100）」，健保署初、複核意見略為「建議先使用metformin 三個月以上->HbA1c 仍大於7.0%，才宜使用TZD & DPP4-I or SGLT-2 inhibitor」、「不符全民健保用藥給付規定5.1.6.」，依病歷紀錄，病人診斷為「DM」等，申請理由雖略稱：「病人自111.7.7 即使用Glucophage (1000mg) 1# BID，加上Jardiance 1# QD 來治療，但112.3.21 HbA1c 為9.3，始於112.10.31 改為Glyxambi」，惟依111 年7 月7 日病歷記載「Px:…Glucophage 1 bid」，未記載藥品規格劑量，且卷無病人111 年7 月7 日後至112 年10 月31 日間處方糖尿病用藥之病歷資料，尚難佐證病人為已接受過最大耐受劑量的metformin，且併用empagliflozin 或linagliptin 治療至少6 個月，糖化血色素值仍高於7.5%之患者，同意健保署意見，系爭就醫日113 年9 月5 日處方系爭藥品項目，不符前揭規定。
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綜上，無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。
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