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審定 |
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主文 |
申請審議駁回。 |
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事實 |
申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，本部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。 |
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理由 |
依據 |
全民健康保險法第6 條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23 條之規定。 |
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卷證 |
申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】 |
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審定理由 |
行為時全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第八部品質支付服務第一章結核病(節錄)
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編號 |
診療項目 |
基層院所 |
地區醫院 |
區域醫院 |
醫學中心 |
支付點數 |
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A1001C |
結核病例醫師確診診察費註：該病例須經疾病管制署確認登記為結核病確診個案，才可申報本項費用，且不得與門診診察費同時申報。 |
V |
V |
V |
V |
750 |
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查卷附資料，系爭項目為「結核病例醫師確診診察費（A1001C）」，健保署初、複核意見略為「(核扣)A1001C 與門診診察費之差額」、「依衛生福利部疾病管制署114 年1 月23 日疾管慢字第1140030155 號函:個案於112.9.1 疑似結核病通報，並於112.11.21 經醫師診療排除結核病診斷，未符合結核病確診條件」，改支「一般門診診察費(00102B)」，依系爭就醫日112 年9 月1 日病歷紀錄，病人診斷為「Tuberculosis of lung」等，申請理由雖略稱：「…prolong cough sputum…影像符合且AFS3+ …有症狀因此給予通報並治療…」，惟依檢驗累積報告記載:「收件日期20230825…驗證日期20230828…檢驗項目簡稱:TB-PCR(BAL)…Not Detected…」，且卷無結核病確診相關佐證資料，況經健保署114 年5 月22 日提供本部疾病管制署114 年1 月23 日疾管慢字第1140030155 號函，有關申請人醫院「結核病品質支付服務」醫療費用審查結果顯示，系爭保險對象未符合結核病確診條件，即非屬經疾病管制署確認登記為結核病確診個案，同意健保署意見，申報系爭確診診察費項目，不符前揭規定，健保署原給付一般門診診察費項目及數量，已足敷診療所需，無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。
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